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DÉSORDRE BIOLOGIQUE
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Hypoglycémie
Objectifs
Identi�er l’hypoglycémie le plus précocement possible.
Éduquer les patients a�n d’éviter les complications.
Définition
•
•
Une hypoglycémie survient lorsque la glycémie du patient est inférieure
à 0,50 g/L (< 2,25 mmol/L).
Néanmoins, on peut aussi considérer comme une hypoglycémie une
glycémie inférieure au seuil inférieur de la fourchette fixée pour un
patient donné. Par exemple :
–
–
la fourchette glycémique du patient, c’est-à -dire les chiffres pour les-
quels sa glycémie est considérée comme correcte, est située entre 0,90
et 1,60 g/L (entre 5 et 8,8 mmol/L) ;
si ce patient présente une glycémie capillaire égale à 0,70 g/L
(
3,85 mmol/L), il peut être considéré en hypoglycémie.
La prise en charge d’une hypoglycémie doit être très rapide car la
glycémie d’un patient diabétique (en particulier lorsqu’il est
insulinodépendant) peut chuter très rapidement.
Signes
Devant toute manifestation anormale chez un patient diabétique
sous insuline ou sous hypoglycémiant oral, suspecter d’emblée une
hypoglycémie.
Symptômes
Sensation de faim
neurovégétatifs(survenant Mains moites
pour une glycémie aux Sueurs froides
alentours de 0,60 g/L,
,3 mmol/L)
Pâleur des extrémités et du visage
Tremblements des extrémités
3
Tachycardie avec palpitations
Plus rarement : troubles du rythme, poussées
hypertensives, crises d’angor en cas d’insuf�sance
coronarienne
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Hypoglycémie
ꢀ
Symptômes
neuroglycopéniques
survenant pour une
glycémie inférieure Ã
Sensation de malaise
Asthénie importante
Troubles de la concentration intellectuelle
Sensation de dérobement des jambes
(
0,50 g/L, 2,25 mmol/L) Paresthésie des extrémités
Céphalées
Impressions vertigineuses
Troubles à apparence psychiatrique (confusion aiguë,
agitation, troubles de l’humeur et du comportement,
état pseudo-ébrieux)
Troubles neurologiques sévères (crises convulsives
généralisées ou localisées)
Troubles moteurs dé�citaires
Troubles visuels (diplopie, vision trouble…)
Symptômes de
Tachycardie
neuroglycopénie profonde Respiration calme
en cas de coma
Sueurs abondantes
Contractures avec syndrome pyramidal
Convulsions possibles
Premiers gestes – Questions au patient
Adapter la conduite à tenir en fonction des éléments relevés.
â?š
Évaluation clinique
•
Fonction neurologique : somnolence, coma, incohérence, désorienta-
tion, agitation, déficit moteur.
•
•
Fonction cardiaque : pouls, PA, sueurs.
Fonction respiratoire : FR, qualité de la respiration, coloration des tégu-
ments.
•
Glycémie capillaire.
Devant tout malaise, sensation de fatigue, trouble neurologique
ou patient diabétique, rechercher une hypoglycémie et sa cause.
â?š
Interrogatoire
•
•
Le patient est-il diabétique ?
Est-il insulino- ou non insulinodépendant ? A-t-il fait une injection
d’insuline avec une glycémie basse ?
•
À quelle distance du repas se trouve-t-on ?
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Hypoglycémie
•
Quelle est la gravité de l’hypoglycémie (les actions ne seront pas les
mêmes selon le chiffre glycémique) ?
•
•
•
•
•
Le patient est-il conscient ?
A-t-on ou non du Glucagen à disposition immédiate?
Le patient a-t-il fait un effort ou un jeûne particulier ?
Le patient a-t-il consommé de l’alcool en quantité ?
S’agit-il d’une intoxication (salicylés, paracétamol, intoxications par
champignons…) ?
•
Souffre-t-il d’une insuffisance hépatique, surrénale ou thyroïdienne ?
â?š
Premiers gestes
•
Faire asseoir ou allonger le patient (en fonction de son état, afin qu’il ne
chute ou ne se blesse pas).
•
•
•
Contrôler l’état de conscience du patient.
Observer les signes cliniques qu’il présente.
Mesurer sa glycémie afin d’obtenir un chiffre de référence et une indi-
cation sur la conduite à tenir.
•
•
Rassurer le patient et son entourage immédiat.
Si l’on ne connaît pas le traitement du patient, s’enquérir de son traite-
ment afin d’adapter la conduite à tenir.
•
Obtenir un échantillon d’urine pour réaliser une bandelette urinaire :
cétonurie isolée de jeûne, glycosurie chez le diabétique, etc.
En cas d’hypoglycémie sévère ou de trouble de conscience : orienter
immédiatement en SAUV ou salle de soins, afin de poser une voie
veineuse périphérique et de re-sucrer efficacement et rapidement
le patient.
Prise en charge – Bilans, traitement
Le médecin doit toujours être prévenu rapidement de
l’hypoglycémie survenue chez un patient, notamment diabétique :
il faut agir sans délai car l’hypoglycémie entraîne un risque vital
pour le patient.
â?š
Patient sans trouble de la conscience
Si le patient ne présente pas de troubles de la conscience, un re-sucrage
par voie orale devrait suffire :
•
Donner un jus de fruit à base de jus concentré (très sucré) ou une autre
boisson sucrée de type soda au patient. Cette boisson peut être rempla-
cée par trois morceaux de sucre mais il faut savoir que les produits liqui-
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Hypoglycémie
des corrigent plus vite l’hypoglycémie que les aliments solides. Si le
repas est sur le point d’être servi, le lui donner immédiatement.
•
•
Si le patient devait avoir une injection d’insuline rapide juste avant ce
repas, ne pas la faire (elle induirait vraisemblablement une nouvelle
hypoglycémie en postprandial).
Si l’on est assez loin du repas, donner en plus du jus de fruit une petite
collation (apport de sucres plus « lents » pour maintenir la glycémie
jusqu’au repas) : deux biscottes accompagnées d’un yaourt ou d’une
compote.
•
•
Contrôler à nouveau la glycémie 15 min plus tard (elle doit avoir com-
mencé à remonter).
Si la glycémie ne remonte pas du tout, renouveler le jus de fruit ou bien
sucrer un yaourt accompagné de biscottes, puis contrôler à nouveau la
glycémie capillaire 20 à 30 min plus tard.
•
•
Contrôler à nouveau la glycémie 1 à 2 h après l’épisode initial.
Effectuer les contrôles glycémiques habituels pour ce patient au cours
de la journée.
Pour les patients sous sulfamides hypoglycémiants (Amarel, Diamicron,
Ozidia, Daonil, Glibénèse, etc.), la conduite à tenir est la même que celle
décrite ci-dessus, mais :
•
il faut savoir que la durée d’action du médicament est longue et que
l’hypoglycémie risque de se reproduire dans les 24 h qui suivent ;
cela nécessite donc une surveillance régulière de la glycémie capillaire
•
durant ces 24 h, ce qui n’est pas le cas habituellement pour ces patients.
â?š
Patient avec troubles de la conscience
•
Injection IM (ou éventuellement SC mais l’action est plus rapide en IM)
de Glucagen, ceci s’il n’est pas perfusé. Le Glucagen agit en quelques
minutes (3 à 10 min) mais sa durée d’action est assez brève (20 Ã
3
0 min).
Dès que possible, compléter son action par une alimentation adaptée
sucres « lents »).
•
•
(
S’il est perfusé, injecter une ampoule (10 mL) de glucose à 30 %, Ã
renouveler au bout de quelques minutes, et remplacer la perfusion ini-
tiale par du sérum glucosé à 10 %.
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Hypoglycémie
•
Un patient qui n’est pas perfusé peut également bénéficier d’une injec-
tion de glucose en IV.
MISE EN ROUTE DU PROTOCOLE EN VIGUEUR DANS L’UNITÉ
Privilégie-t-on le Glucagen ou le glucose et dans quelles circonstances ?
Il faut savoir que le glucose à 30 % est préférable en milieu hospitalier au
Glucagen car, en injection IV, il agit immédiatement. Néanmoins, il peut
être plus dif�cile à mettre en place parce que :
•
•
lors d’une hypoglycémie, les veines sont contractées, parfois peu visibles ;
le patient peut être agité.
Dans tous les cas, l’apport sucré doit être poursuivi par voie orale dès la reprise
de la conscience : apports de glucides dits « lents », donc à index glycémique
moyen ou bas, accompagnés d’un petit apport de lipides et protides.
Le Glucagen stimule la glycogénolyse hépatique. Il est donc
inef�cace en cas d’hypoglycémie induite par l’alcool ou lorsque les
réserves en glycogène hépatique sont épuisées après un effort
physique intense ou après absorption de sulfamides
hypoglycémiants. Son indication est donc principalement les
hypoglycémies dues à l’insuline.
â?š
Autres situations
Patient diabétique devant rester à jeun pour un examen
•
•
Le patient insulinodépendant est perfusé avec un sérum glucosé à 5 %.
S’il présente une hypoglycémie, changer le glucosé 5 % au profit de
glucosé 10 %. Cela suffit en général pour pallier à l’hypoglycémie.
•
•
Si l’hypoglycémie est très importante et, surtout, que l’heure de l’exa-
men est très éloignée, rediscuter avec le médecin pour négocier une
heure plus proche pour cet examen.
S’il s’agit d’un diabétique non insulinodépendant, il n’est pas perfusé ;
il va donc falloir le perfuser avec du glucose 5 % afin qu’il puisse atten-
dre l’heure de l’examen.
Chez les patients non diabétiques
La majorité des hypoglycémies surviennent en post-prandial (1 h 30 Ã
2
h 30 après le repas). Elles ne présentent en général pas de caractère de
gravité même si la gêne ressentie par le patient est susceptible de l’impres-
sionner fortement (sauf en cas de chute ou d’accident, où l’on peut avoir
des lésions traumatiques ajoutées).
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Hypoglycémie
•
Après un bilan effectué par le médecin, si aucune cause organique n’est
retrouvée, seule une modification de l’alimentation s’impose :
–
–
–
–
•
fractionner les repas ;
diminuer l’apport des aliments à index glycémique élevé ;
augmenter l’apport des aliments à index glycémique bas et des fibres ;
éviter l’alcool.
Lorsqu’une cause est identifiée (par exemple, insulinome, insuffisance
hépatique), il y a mise en route d’un traitement adapté.
En cas de coma hypoglycémique
On injectera en IV direct du glucosé hypertonique à 30 % (3 à 4 amp.) et
on posera une perfusion de glucose à 10 %.
Une hypoglycémie sévère durable (glycémie inférieure à 0,20 g/L,
1
,1 mmol/L, pendant plus de 2 h) peut induire une nécrose
cellulaire responsable de séquelles, en particulier neurologiques.
Surveillance – Évaluation
â?š
Évaluation
L’évaluation de la correction de l’hypoglycémie se fait sur :
•
•
•
•
•
le chiffre de la glycémie après correction ;
la reprise de la conscience ;
l’état général du patient ;
la verbalisation du patient afin de rechercher la cause de l’hypoglycémie ;
la reprise avec le patient des éléments permettant d’éviter une hypogly-
cémie ultérieure en fonction de la cause identifiée (alimentation,
hygiène de vie, diminution des doses d’insuline, rééquilibrage des anti-
diabétiques oraux).
â?š
Éduquer le patient
•
Certains médicaments (autres que l’insuline et les sulfamides hypogly-
cémiants) peuvent favoriser une hypoglycémie : l’aspirine à forte dose,
le Rythmodan, les dérivés de la quinine, le dextropropoxyphène (Di-
Antalvic, Propofan), les antidépresseurs de type IMAO, le Bactrim.
La prise d’alcool massive chez un sujet dénutri ou à jeun peut
entraîner une hypoglycémie.
•
Une fois la cause de l’hypoglycémie connue, il faut en tirer les consé-
quences, donc éventuellement, chez le diabétique :
–
Diminuer les doses d’insuline.
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Hypoglycémie
–
–
•
Diminuer les antidiabétiques oraux.
Ajouter des collations.
Il est indispensable d’éduquer le patient afin d’éviter les récidives :
–
Alimentation adaptée à base d’aliments à index glycémique bas qui ne
provoquent pas lors de leur absorption une sécrétion brutale d’insuline.
Durée et mode d’action des insulines.
Durée et mode d’action des antidiabétiques oraux (essentiellement sul-
famides hypoglycémiants et biguanides).
–
–
–
•
Activité physique.
Il est nécessaire de rassurer le patient car l’hypoglycémie est la plus
grande crainte des diabétiques et peut donc induire chez eux un com-
portement inadapté (comme, par exemple, préférer être au-dessus de
leur fourchette glycémique afin de ne pas risquer une hypoglycémie,
mettant ainsi en péril leur devenir à long terme).
Des hypoglycémies répétitives abaissent le seuil de perception de
l’hypoglycémie, c’est-à -dire que le patient ressentira les
symptômes de l’hypoglycémie plus tardivement. Exemple : si, lors
d’une première hypoglycémie, le patient ressent les symptômes Ã
0
,60 g/L (3,3 mmol/L), il peut après plusieurs hypoglycémies ne les
ressentir qu’à 0,40 ou 0,30 g/L (2,2 ou 1,65 mmol/L).
•
On rappellera au patient diabétique, en particulier s’il est sous insuline,
qu’il doit toujours avoir sur lui trois morceaux de sucre pour le cas où il res-
sentirait des symptômes d’une hypoglycémie. S’il ressent ces symptômes, il
doit absorber le sucre, même s’il ne peut contrôler sa glycémie (principe de
prévention de l’hypoglycémie).
•
La famille (ou l’entourage) d’un patient diabétique insulinodépendant
doit toujours être éduquée et formée à l’injection de Glucagen, a�n de
pouvoir agir en cas d’hypoglycémie avec troubles de la conscience.
•
De même, un patient diabétique doit toujours avoir sur lui sa carte de
diabétique, ce qui, en cas de malaise, permet à tout passant de commencer
par resucrer le patient.
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